Несметное финансирование: как устроена экономика здравоохранения?

Валентина Матвиенко обвинила частные страховые компании, работающие в сфере здравоохранения, в паразитизме и предложила перечислять бюджетные средства напрямую медучреждениям, минуя посредников в лице страховщиков и фонда Обязательного медицинского страхования.

2 апреля 2018 в 14:47 | Автор: | Категории: Общество

Спикер Совета Федерации подбросила дров в огонь дискуссии, длящейся уже более двадцати лет: должно ли российское здравоохранение стать в полной мере страховым или надо реставрировать советскую модель бюджетно-сметного финансирования? О том, как устроена экономика российского здравоохранения, какова в ней роль страховых компаний и есть ли будущее у страховой медицины в России, МГ поговорил с экспертом, оргсекретарем исполкома Московской городской организации профсоюза медработников «Действие» Алексеем Гусевым.


Денежная капельница

− В экспертном сообществе и чиновничьей среде постоянно обсуждается тема финансирования системы здравоохранения. Формально, по закону об основах охраны здоровья граждан, эта система у нас − страховая. Но, строго говоря, она смешанная. В ней есть сильный бюджетно-сметный элемент.

При сметном подходе учреждение получает план на оказание медицинской помощи по определенным профилям, на определенный период, например, на год. Исходя из этого плана, оно получает финансирование согласно тарифам, рассчитываемым ведомствами. План включает все расходы учреждения − текущие, на зарплату, строительство, ремонт, коммунальное обслуживание, закупку оборудования и так далее. Часть медучреждений, например, психиатрические и оказывающие высокотехнологичную помощь, не работает по системе обязательного медицинского страхования, а получают финансирование из бюджета.

Страховая система предполагает, что учреждение получает госзадание в рамках территориальной программы оказания бесплатной помощи населению. Задание на год планово рассчитывается специалистами в научно-исследовательских институтах, Минздраве или региональных департаментах здравоохранения. При этом объем финансирования не следует напрямую за этим заданием, а проходит сложный процесс согласования. Кроме задания рассчитываются тарифы − в каждом районе они свои. Существуют огромные разрывы в величине тарифов даже для самой стандартной, участковой педиатрической или терапевтической помощи. Разрыв между Москвой, где тариф самый большой, и, скажем, Костромской областью может достигать четырех раз.

Тариф устанавливается тремя сторонами: областным министерством или департаментом здравоохранения, территориальным фондом ОМС и частными страховыми компаниями. В соответствии с тарифом и заданием, которое тоже согласуется этими тремя сторонами, складывается объем финансирования учреждений.

Тарифы рассчитываются, исходя из ожидаемого поступления пациентов в течение года. А дальше эти страховые случаи (приход пациента в поликлинику или поступление больного на госпитализацию) могут совпадать или не совпадать с этим планом. Соответственно, средств, выделенных учреждению, может хватать или не хватать.

 

Большой страх

Страховые взносы, которые мы платим, сначала поступают в территориальный фонд ОМС и оттуда в соответствии с заявками − в медучреждения. Именно в этот момент вклиниваются страховые компании. В каждом регионе действует, как правило, две, три или четыре крупнейших страховщика, таких как Росгосстрах и МАКС. У них заключены договоры с территориальными фондами ОМС и региональным правительством на обслуживание страховой системы здравоохранения.

Страховые компании имеют право надзирать за исполнением медучреждениями законодательства − по сути, у них исключительно контрольная функция. Они приходят, проводят проверку, выявляют недочеты и накладывают штрафы. На этапе разработки тарифов страховщики вместе с учреждениями заинтересованы в том, чтобы эти тарифы повышались, а правительство и фонд ОМС, наоборот, в том, чтобы они были ниже. С другой стороны, страховые компании заинтересованы, чтобы как можно меньше денег дошло до самого учреждения. Поэтому у них конфликт с главными врачами. Впрочем, главврачи обладают слишком малым влиянием, чтобы как-то влиять на страховщиков.

По закону страховые компании получают 2% от бюджета системы ОМС в регионе и, кроме того, имеют право оставлять у себя определенный процент штрафов, собранных с учреждений. Они финансово мотивированы находить ошибки. Это не всегда чисто технический процесс: нередко лечащий врач считает, что пациент должен находиться в стационаре дольше средней предельной нормы оборота койки, установленной в регионе. Естественно, главврачи под давлением страховых компаний стараются сократить продолжительность госпитализации. Страховые компании к таким вещам очень придирчиво относятся.

Критики страховых компаний, на мой взгляд, несколько переоценивают их роль, ведь хотя отдельному учреждению страховщики могут создать серьезные неприятности, в рамках системы в целом они выводят не такие уж большие суммы. Во-первых, деньгами людей, уплачивающих страховые взносы, все равно распоряжается государство. Во-вторых, не только территориальные фонды ОМС, но и бюджеты продолжают дофинансировать систему здравоохранения. При таком подходе важно не столько то, через какой канал финансы поступают от государства в учреждения, сколько проблемы управления самими медучреждениями, объемы выделяемого им финансирования, отношения власти внутри учреждений (что нас, как профсоюз, особенно волнует).

 

При неорганизованных трудовых коллективах, которые неспособны отстаивать свои социально-трудовые права, у администраций есть много возможностей не только для личного обогащения, но и для сговора с вышестоящими органами, которые могут расходовать деньги нецелевым образом и оставаться безнаказанными.

 

Гибридное здравоохранение

Страховые компании − частные организации. Но многие эксперты, выступающие за страховую медицину, справедливо указывают на то, что существующая в России система здравоохранения не является по сути страховой. Человек, имеющий полис страховой компании, сильно ограничен в получении помощи в том или ином медицинском учреждении, так как существует система прикрепления, которой нет, скажем, в США. Там, имея страховку, ты можешь обратиться в любую клинику, заключившую контракт с твоей страховой компанией.

Другая причина, по которой критики не считают нашу систему здравоохранения страховой, состоит в том, что сохраняется, пусть и отчасти, ее дофинансирование из бюджета. Хотя в 2014 году произошел переход к системе так называемого одноканального финансирования (только через фонды ОМС, не получая бюджетных дотаций), отдельные направления, такие как закупки оборудования, капитальное строительство или программы модернизации, финансируются из бюджета. Страхование не способно окупить эти статьи расходов.

Во многих западных странах существует конкуренция между частными и государственными медучреждениями за страховые деньги. Страховые компании могут заключать договоры с частными или государственными клиниками на паритетных началах, с равными тарифами. У нас это пока в полной мере не реализовано.

В 90-е, когда начался переход к страховой системе, за образец бралось американское здравоохранение. Считалось, что частные организации по определению эффективнее, чем бюрократические. До сих пор мы часто это слышим, что частные страховые компании более эффективны, чем министерства, департаменты и государственные надзорные органы. Однако на сегодняшний день они друг друга дублируют. Система государственного надзора сохраняется и к нему добавляется контроль страховых компаний.

Несмотря на то, что у нас система не вполне страховая, самый главный принцип страхования внедрен в российское здравоохранение на сегодняшний день очень плотно. Учреждения получают финансирование пропорционально страховым случаям и конкурируют за финансы. Как итог − государственные учреждения фактически заинтересованы в увеличении заболеваемости, систематически страдает профилактика. В этом они все больше становятся похожи на частные клиники. Здесь стоит напомнить, что страховая американская модель самая затратная в мире и по финансовой эффективности занимает плохие места в рейтинге Всемирной организации здравоохранения. В России сильно недофинансирована сельская медицина: конкуренция и единый страховой тариф приводят к тому, что обделенные учреждения становятся еще более обделенными, а зажиточные − еще более зажиточными, что резко снижает территориальную доступность для населения.

 

Капитал придет за пациентом

Реформа здравоохранения предполагала не только регулирование системы частными страховыми компаниями, но и развитие рынка частных медицинских услуг. Идеологические мотивы играли при этом существенную роль. Сегодня мы видим тенденцию к развитию государственно-частного партнерства. Это проявляется как в форме выведения на аутсорсинг отдельных звеньев системы оказания медицинской помощи, так и в форме создания частных учреждений, точнее, внедрения корпоративных методов управления государственными учреждениями.

Желание развивать государственно-частное партнерство или конкуренцию между государственными и частными учреждениями предполагает принцип: «деньги следуют за пациентом». Это не плановое распределение объема услуг населению государством, а система, регулирующаяся стихийно и предполагающая страховой принцип. Новация, о которой в последний год много говорили, − система софинансирования медицинских услуг пациентами. Выдвигались разные проекты: от софинансирования в первичном, амбулаторном звене, когда человек имел бы ограниченное число бесплатных посещений участкового врача в течение года, до уровня скорой помощи, когда человек может бесплатно вызвать скорую не чаще четырех раз в год или доплачивать какую-то сумму за каждый вызов. Логика тут такая: прямое финансовое участие пациента приведет к более эффективному расходованию ресурсов. Здесь тоже действует принцип «деньги идут за пациентом». Поэтому в той мере, в какой будет развиваться сотрудничество государства и частного медицинского бизнеса, отказа от страховой медицины не произойдет.

Заметили ошибку в тексте? Пожалуйста, выделите ее и нажмите Ctrl + Enter

Читайте также:

Загрузка...
Экспертный Консалтинг